为什么年龄在30岁以上的慢乙肝患者需要抗病毒治疗？_研究_我国_因素

　　原标题：为什么年龄在30岁以上的慢乙肝患者需要抗病毒治疗？

　　为什么年龄在30岁以上的慢乙肝患者需要抗病毒治疗？

　　2022年底，我国发布了更新版《慢性乙型肝炎防治指南》。相对于2019版，其最大的亮点之一是对慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者治疗年龄的大幅度放宽。

　　对HBV DNA阳性、ALT正常的慢性乙型肝炎（CHB），不再要求“兼备年龄>30岁且有乙型肝炎肝硬化或肝细胞癌（HCC）家族史才能进行抗病毒治疗”。

　　新版指南首次将年龄>30岁这一因素作为CHB启动抗HBV治疗的独立评价因素。不再限定是否有“乙型肝炎肝硬化”或“乙型肝炎肝癌”家族史；也无论ALT水平高低、是否正常，肝纤维化无创检查和肝活检肝细胞的炎症及纤维化程度如何。

　　有报道认为，依据我国大样本HBV感染人群统计资料预计，随着这一年龄尺度的“松绑”，约有39%的慢性HBV感染者将成为抗病毒治疗的适宜群体或受益者。

　　为什么在30岁以上的CHB患者需要开始抗病毒治疗？

　　一、放宽年龄因素的前提

　　1.我国HBV感染者数量庞大

　　目前，HBV感染依然是最为重要的全球性传染病之一。

　　据WHO报道，迄今依然约有2.57亿慢性HBV感染，非洲和西太平洋地区占68%，每年约88.7万人死于HBV感染相关疾病如肝衰竭、肝硬化、肝癌等，其中肝硬化占52%，肝癌占38%。

　　我国1~29岁人群HBsAg阳性率在0.32%~4.38%，虽然较20年前已经下降了55.1%~91.2%，目前一般人群的感染率依然有5%~6%，推测CHB有2000~3000万的庞大存量。

　　HBV的三个主要传播途径：母婴、血液及其制品、性传播之中，前两者已经得到很好控制。

　　成年人的性传播和静脉吸毒注射，以及文眉、纹身、无痛穿耳、共用剃须刀等不正规消毒器具的日常使用，不经意间通过破损皮肤、黏膜而进入血液的隐匿性感染正在成为重要的传播途径。

　　在合并HIV和其他肝病患者中，HBV感染阳性率分别为16.2%和14%，血液透析者中达4.2%。

　　因此新版指南也要求：在不涉及入学、入托、入职的健康和医疗活动体检中，积极检查HBV标志物，以期及早发现隐性病人，使之得到恰当处置。

　　2.临床诊疗技术及治疗手段日趋进步

　　近年来，随着生活条件不断提升，乙肝五项、肝功能、彩超及HBV DNA检查在广大基层医院已普遍开展。

　　多数地域还有专门的检测公司做快递上门取标本业务，使得患者的发现与筛查变得便捷、容易。

　　但对于HBV感染及其危害的认知与知晓重视程度的宣传，在非专科医务人员和体检就诊人群中尚需诸方面不懈努力。

　　3.药物可及性、可支付性不断优化

　　CHB患者的抗HBV治疗，虽然不如丙型肝炎的抗HCV药物那样，有直接的治愈药物（DAA）可以在短期内迅速杀灭病毒，使感染痊愈，但时序更迭，自1998年首个核苷（酸）类似物（NAs）拉米夫定问世至今，新一代强效NAs对HBV的抑制亦不可与当初同日而言。

　　尤其近年随着替诺福韦、丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦等NAs新药的更新迭代，不断问世，与历年陆续的“4+7”国谈，使其价格得以大幅度降低，药物可及性、可支付性亦不断优化。迄今“救命药”真正变成了普通老百姓人人用得起的廉价“大白菜”药。

　　4.药物安全性提高

　　NAs对HBV的强效抑制作用和轻微的不良反应、良好的安全性与性价比，在各国不断披露的真实世界研究数据的发表已充分显示。

　　治疗后长期肝功能稳定、恶变程度阶梯式减少，使CHB患者的健康指数已无限地接近正常健康人群，正在成为扩大治疗年龄群体的重要依托和坚实基础。

　　二、为什么30岁以上CHB患者需要抗病毒治疗？

　　越来越多研究结果证实，年龄是慢性HBV感染者疾病进展的独立危险因素。

　　囿于国人HBV感染半数以上来源于母婴传播，且感染年龄越小，变成CHB的几率越高，如新生儿或幼儿感染病毒后90%以上都可能成为慢性HBV携带成为CHB。

　　虽然随着我国计划免疫政策的日趋推进，儿童HBV感染率已由1992年的10.7%降至目前0.2%的较低水平，CHB年龄在逐步递增，因此年龄作为启动抗HBV治疗的重要考量因素具有非凡价值。

　　2017年欧洲肝脏研究学会（EASL）指南率先将年龄单独作为慢性HBV感染启动抗HBV治疗的依据，认为对ALT水平持续正常，而HBV DNA高水平的HBeAg阳性CHB者，若>30岁，不论肝组织学损伤严重度如何，均可纳入抗病毒治疗之列。

　　近年来更多研究显示，年龄为CHB疾病进展的独立危险因素。

　　☑我国1项纳入273例ALT持续正常的CHB患者研究发现，HBeAg阴性者发生肝脏中度以上肝纤维化的比例为14.4%，其中年龄（40-60岁）为发生中度以上肝纤维化的独立危险因素。

　　☑韩国1项纳入4,868例队列研究报道，在未经治疗、HBeAg阴性且无肝硬化的CHB患者中，随着年龄的增长，其肝硬化、HCC、肝移植和死亡等等不良事件的累积发生率逐渐提升。年龄是这些情况发生的独立危险因素。

　　☑上海一项研究对365例ALT正常的CHB出现显著肝脏炎症的影响因素进行评估发现，年龄为ALT正常慢性HBV感染者出现显著肝脏炎症的独立危险因素。

　　☑北京佑安医院的一项研究也显示，年龄＞30岁的CHB存在显著肝脏组织学病变的比例高达51.5%。与年龄<30岁的相比，年龄＞30岁的患者存在显著肝脏组织学病变的比例明显更高。

　　☑1987-2017年我国卫生统计年度报告也显示，在所有患肝病的人群中，年龄>30岁的人群因肝病死亡的相对风险更高。

　　由此可见，2022年版指南基于众多的循证学证据，把年龄超过30岁做为CHB患者启动抗病毒治疗的考量因素，对慢性HBV感染者，尤其是ALT正常但有疾病进展的慢性HBV感染者意义更为明显。

　　-END- 本文作者：程书权 桂林市第三人民医院肝病科 主任医师

　　（医学科普具有普适性，不作为诊疗意见，如有个性化需求，建议您就诊咨询。）

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